Mastopexia com implante com cicatriz em L

A mastopexia com implantes e cicatriz em L visa corrigir ptoses mamárias graus I a II com utilização de implantes em espaço retroglandular e retromuscular dual plane, no mesmo tempo cirúrgico. O objetivo é descrever a experiência com a técnica de mastopexia de aumento em L, analisando complicações e reoperações.

Método: Estudo retrospectivo de 123 pacientes com ptose mamária leve a moderada, operadas pela técnica de mastopexia de aumento em L no período de janeiro de 2011 a novembro de 2021.
Resultados: A média de idade das pacientes foi de 35,6 anos. O volume médio de implantes utilizado foi de 315ml (variação de 175 a 600ml). O posicionamento da prótese foi em espaço retroglandular (46,5%) e retromuscular dual plane (53,5%). O tempo médio operatório foi de duas horas e cinquenta e quatro minutos. As principais complicações apresentadas foram deiscências superficiais (7,3%), recorrência da ptose (7,3%) e cicatrizes inestéticas (5,7%). Revisões cirúrgicas aconteceram em 13 pacientes (10,5%).
Conclusão: Técnica de mastopexia com implante segura e eficaz no tratamento da ptose mamária leve a moderada, proporcionando mamas bem projetadas com cicatrizes reduzidas em L.

Palavras-chave: Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos; Mamoplastia; Mama; Implantes de mama; Implante mamário

ABSTRACT

Introduction: The mastopexy with implants and L-shaped scarring aims to correct grades I to II breast ptosis using implants in retroglandular space and retromuscular dual plane space, at the same surgical time. The objective is to describe the experience with the L-augmentation mastopexy technique, analyzing complications and reoperations.
Method: Retrospective study of 123 patients with mild to moderate breast ptosis, operated using the L-augmentation mastopexy technique from January 2011 to November 2021.
Results: The mean age of patients was 35.6 years. The average volume of implants used was 315ml (range 175 to 600ml). The placement of the prosthesis was in retroglandular (46.5%) and dual plane retromuscular space (53.5%). The average operative time was two hours and fifty-four minutes. The main complications presented were superficial dehiscence (7.3%), recurrence of ptosis (7.3%) and unsightly scars (5.7%). Surgical reviews took place in 13 patients (10.5%).
Conclusion: Safe and effective mastopexy technique with implant in the treatment of mild to moderate breast ptosis, providing well designed breasts with reduced L-shaped scars.

Keywords: Reconstructive surgical procedures; Mammaplasty; Breast; Breast implants; Breast implantation

INTRODUÇÃO

A ptose mamária caracteriza-se pela liposubstituição do parênquima e a perda da elasticidade da pele, dos ligamentos suspensores das mamas e queda do complexo areolopapilar. São diversas as causas da ptose, como gravidez, lactação, variações de peso corporal, deformidades de desenvolvimento, ação da gravidade, envelhecimento, bem como o efeito tardio dos implantes de silicone.

A primeira publicação sobre o uso de prótese e mastopexia no mesmo tempo cirúrgico foi em 1960, por Gonzales-Ulloa1. No ano de 1968, Dempsey & Latham2 apresentaram a técnica de inclusão de implante em plano retromuscular. O artigo sobre a técnica dual plane, para posicionamento do implante mamário em espaço concomitante retroglandular e submuscular, foi introduzido por Tebetts3 em 2001. Diversas técnicas de mastopexia de aumento para correção de ptose em tempo cirúrgico único, abordando esta temática, têm sido divulgadas na literatura.

A flacidez cutânea e queda das mamas pode ocasionar baixa autoestima e alterações emocionais nas pacientes. A classificação mais utilizada para ptose mamária foi descrita por Regnault4, e é baseada na posição do mamilo em relação ao sulco inframamário. A mastopexia de aumento eleva o tecido mamário e o complexo areolopapilar, remove o excedente cutâneo, associado a implantes de silicone, buscando corrigir as assimetrias, preservando a sensibilidade e fisiologia das mamas.

A mastopexia com implante é um desafio para o cirurgião plástico, pois na grande maioria dos casos é alta a exigência estética da paciente quanto ao formato, volume, posicionamento, qualidade das cicatrizes e durabilidade dos resultados.

As mulheres que sofrem de ptose mamária severa necessitam de remoção maior devido ao excesso de pele e consequentes cicatrizes extensas, em forma de T invertido. Diversos autores desenvolveram técnicas com cicatrizes reduzidas, visando eliminar a cicatriz medial horizontal, que pode tornar-se hipertrófica.

Utilizamos a marcação baseada na técnica Chiari Jr de mamoplastia com cicatriz curta em L5,6, descrita inicialmente para redução mamária e que foi ao longo do tempo esmerada pelo autor7.

Para pacientes que apresentam graus de ptoses mamárias leve e moderada, são utilizadas técnicas de mastopexias com cicatrizes circum-areolar, vertical ou em L. As próteses de silicone podem ser colocadas em espaço retroglandular, subfascial ou retromuscular duplo plano.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo é descrever a experiência com a técnica de mastopexia de aumento em L, com uso de implantes em posição anteromuscular ou retromuscular dual plane e analisar as complicações.

MÉTODO

Estudo retrospectivo de 123 mulheres portadoras de ptose mamárias de graus leve a moderado, submetidas a mastopexia de aumento em L durante o período de janeiro de 2011 a novembro de 2021. Cirurgias realizadas nas pacientes da clínica privada e do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo. Trabalho submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), com CAAE 54894522.6.0000.5442.

Marcação

Cirurgia baseada na técnica Chiari Jr, cuja marcação pré-operatória está demonstrada na Figura 1 e tem a seguinte ordenação:

1º Ponto A’ – são desenhadas inicialmente as linhas esternal e médio-mamárias com a paciente em posição ortostática. O ponto A é colocado na reflexão do sulco inframamário e o ponto A’ posicionado 2cm acima, geralmente 17-18cm da fúrcula esternal.

2º Ponto C – com a paciente deitada, a mama é tracionada lateralmente e define-se o ponto C a uma distância de 8cm da linha esternal e 1cm acima do sulco inframamário.

3º Ponto B – posicionado 6cm acima do ponto C e 10cm da linha esternal, sendo a pele esticada lateralmente. A linha BC delimita a coluna medial.

4º Ponto B’ – definido ao nível do mamilo e desenhado na margem lateral da aréola.

5º Ponto C’ – colocado a 6cm do ponto B’ em direção ao C, com a pele esticada em sentido medial e superior. A linha B’C’ forma a coluna lateral e está posicionada em nível superior à linha BC.

6º Ponto D – ao aproximar as linhas BC e B’C’ obtém-se a vertical da mama (6cm) e, para remover o excesso cutâneo inferior, marca-se o ponto D em sentido lateral, 2cm acima do sulco inframamário. A horizontal do L é delimitada pela linha CD.

Figura 1 – Marcação pré-operatória baseada na técnica Chiari Jr.
Técnica cirúrgica

Incisão realizada na linha CD, logo acima do sulco inframamário e diérese pré-peitoral até ponto A’, para colocação do implante em espaço retroglandular ou subfascial. Na inclusão em plano retromuscular é realizado descolamento subglandular até a margem inferior da aréola (dual plane II), seguido de incisão e divulsão do músculo peitoral maior e confecção de alça inferolateral (Figura 2). Revisão da hemostasia com válvula luminosa, sob visão direta.

Figura 2 – Implantes em plano retromuscular dual plane, mamas direita e esquerda.
O complexo areolopapilar tem pedículo de base superomedial. A retirada do excedente de pele e tecido mamário é baseada na marcação prévia e no pinçamento bidigital. A confecção do complexo areolopapilar é iniciada pelo “round block” de Benelli8 utilizando fio de poliglecrapone 3.0 e seguida da síntese intradérmica contínua com fio de poliglecrapone 4.0. Após revisão da hemostasia, é realizado o fechamento das linhas vertical e horizontal através da aproximação do tecido subcutâneo com fio de náilon 3.0 e sutura da pele com fio poliglecrapone 4.0. A mastopexia é finalizada e a cicatriz reduzida em forma de L, conforme a Figura 3.

Figura 3 – Mastopexia de aumento em L, pós-operatório imediato.
RESULTADOS

Nos últimos dez anos e foram operadas 123 pacientes pela técnica de mastopexia de aumento com cicatriz resultante em L. Destas, 113 mulheres (91,9%) foram da clínica privada e outras 10 pacientes (8,1%) do Hospital do Servidor Público Municipal/SP. A faixa etária variou dos 19 aos 64 anos, com média de 35,6 anos e as pacientes apresentavam índice de massa corporal abaixo de 30kg/m2 (peso corporal médio 62kg, variou de 51-83kg).

Os implantes mamários utilizados foram de superfície texturizada, formato redondo, conteúdo de silicone gel coesivo, sendo perfil alto (32,4%) e super alto (67,6%). Volume médio de 315ml, sendo mínimo 175ml e máximo 600ml e neste último ocorreu troca de próteses, após cirurgia prévia de mamoplastia de aumento, de acordo com avaliação médica e desejo da paciente. As localizações dos implantes ocorreram no espaço retromuscular dual plane (53,5%) e anteromuscular (46,5%).

Lipoaspiração associada foi realizada em 14 pacientes e volume médio de 1.800ml de gordura retirada. Abdominoplastia combinada aconteceu em 10 pacientes, com retalho removido pesando em média 1.200g. As técnicas anestésicas utilizadas foram anestesia geral (72,3%), anestesia local (19,6%) e peridural (8,1%). O tempo médio operatório computado foi de duas horas e cinquenta e quatro minutos, excluídas as cirurgias associadas.

As complicações mais frequentes foram as deiscências superficiais, que aconteceram em nove pacientes (7,3%), sete casos tiveram cicatrizes inestéticas (5,7%), duas pacientes desenvolveram contratura capsular (1,6%), outras duas apresentaram assimetria das mamas (1,6%), um caso de seroma (0,8%), um de hematoma (0,8%) e uma paciente evoluiu com necrose parcial da aréola (0,8%). A recorrência de ptose ocorreu em nove casos (7,3%). Não houve caso de infecção, ruptura ou tromboembolismo venoso (Gráfico 1). Cicatriz inestética e recidiva da ptose foram os principais motivos das reoperações, que ocorreram em 12 pacientes (10,5%). Seguimento pós- operatório por um período médio de dois anos.